建机制 定标准 重沟通——城乡居民大病保险采购项目分析

编者按：将大病医保纳入政府采购，是积极利用政府采购，创新政府向社会购买公共服务的一次尝试。通过利用政府主导与市场机制的有效结合，建立多层次的医疗保障体系，以切实解决居民医疗负担。那么，对于政府采购来说

编者按：将大病医保纳入政府采购，是积极利用政府采购，创新政府向社会购买公共服务的一次尝试。通过利用政府主导与市场机制的有效结合，建立多层次的医疗保障体系，以切实解决居民医疗负担。那么，对于政府采购来说，大病医保项目该如何操作？本期特选取江苏省的两个案例，以飨读者。

淮安市 城镇居民大病保险采购项目

实施城镇居民大病医疗保险，是2013年淮安市委、市政府为民办十件实事之一。市政府采购中心采用公开招标方式实施了采购。最终，项目中标价5814万元，节约率15.67％。截止到去年12月31日，全市城镇居民享受大病保险待遇人数1684人。

射阳县

农村居民大病保险采购项目

射阳县，江苏盐城市下属农业县，农村人口达到82万人，超过全县总人口的80%。2013年1月，县政府采购管理服务中心对农村居民大病保险采购项目进行公开招标。截止到2014年2月，该县农村居民大病保险项目累计赔付人数达2412人次，累计赔款达563.84万元。

做法分析■

一是，建立长效机制。在项目实施中，政府坚持“统筹安排、放大效应，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、创新机制”四大基本原则，充分发挥市场作用，逐步建立城镇居民大病保险稳健运行的长效机制。

二是，明确筹资方式。实行市级资金统筹，全市统一政策、统一筹资标准、统一待遇水平、统一组织实施，提高抗风险能力。资金来源从城镇居民基本医疗保险基金或结余基金中按年划拨。

三是，扩大保障范围。项目保障范围与其基本医疗保险相衔接，参保人员在一个保险年度内因患大病发生的高额医疗费用，在按基本医疗保险政策规定补偿后，由大病保险对个人负担的合规医疗费用进行保障。

四是，起付对外公布。2013年保险年度的起付标准为1100元，参保人员在医保结算年度内超过起付标准的合规费用在6万元（含）以下的部分，按50％赔付；6万元至10万元（含），按60％赔付；10万元以上的部分，按75％赔付。赔付不设最高支付限额。

五是，划分实施时间，拟定具体要求。具体要求主要包括：保险机构获得的保费必须实行单独核算；实现城镇居民大病保险和其基本医疗保险补偿“一站式”服务；保险机构配备专门的人员、车辆、办公设备，与区域医保经办机构联合办公；建立风险调节机制，盈亏率控制在5％以内，由招标分别确定盈亏利率和亏损率的目标值；盈利率小于或等于目标值时，盈利全部属于保险机构，超过目标值以上部分全部返还城镇居民基本医疗保险基金，亏损率大于或等于目标值时，由保险机构承担，亏损率小于或等于目标值时，经过市人社、财政部门会同市监察、审计等部门综合评估后，对属于基本医疗政策调整而造成的政策性亏损部分，由城镇居民基本医疗保险基金支付，否则由保险机构承担；保险机构不得利用经办大病保险之便推销或者变相推销其他商业保险产品；筹资标准设置最高限价为35元/人。

六是，确定科学评分标准。采购中心受理该项目后，多次与采购人沟通，尤其是关于评分标准设置问题。最终，项目评分总分值设定为50分，把筹资标准作为价格内容，占15分。此外，还根据保险机构的经验、承办本项目拟投入的人员及设备，设置相应的管控措施、成本控制及盈亏率的设定、周转金支付和配套增值服务等方面分值。

七是，成立领导小组，各方通力配合。采购人方面，成立领导小组、广泛调研和考察，拟定指导意见、制定实施方案，与采购中心建立对接机制。并对前三年各县区医保运行数据进行统计分析，提出较为合理科学的筹资标准和盈亏率限额。集中采购机构方面，提前介入，与采购人深入交流，并征集供应商意见，多次论证、反复修改，帮助采购人逐步完善招标方案。此外，从文本制作、现场评审、合同见证等各环节认真把关，严格遵守政府采购的相关法律、法规。

延伸思考■

尽管项目让患者尝到了实实在在的甜头，但依然存在一些问题。首先，未实施全过程绩效目标管理。根据省财政厅有关购买公共服务管理办法的要求，采购主体应对项目实施全过程绩效目标管理。其次，保险年度不统一，导致结算软件衔接困难。针对这些问题，笔者认为应从三方面加以完善：第一，制定合理实施方案。在方案拟定前，应充分调研，保证内容精准。在实践中善于总结，对方案中存在的与实际工作相矛盾的地方，及时纠正。第二，预留采购时间。给予采购充裕的时间，防止违反采购程序的现象发生。第三，实施绩效考核管理，将招标成果落到实处。

■做法分析

一是，采纳专业意见，加强与采购单位的沟通合作。本次项目招标专业性强，涉及面广，中心在制作招标文件过程中，充分吸收采购单位的专业性意见，学习外地经验，确保公平竞争。同时在解答供应商疑问，制定招标文件特别是评分标准时加强与采购人沟通，注意发挥采购人专业特长。

二是，调整保障范围，保险条款转“虚”为“实”。由于农村居民大病保险属于公共服务项目，在保障对象、结算方式、保险服务等方面都存在承诺性条款。为保证农村居民即投保人的受益水平，在评分标准设置中，加重了保障对象和范围的分值，以促进供应商在投标时降低赔付起跑线。同时，针对结算方式，要求供应商在开标现场进行演示。投标人还需建立农村居民大病保险经办业务的内部管理机制和网络服务平台，通过“新农合”信息系统，提供“一站式”即时结算服务，确保参合人方便、及时享受大病保险待遇。依托“新农合”信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，维护参合人的信息安全，防止信息外泄和滥用。

三是，认真听取供应商意见，给予供应商展示平台。在报名截止日后，采购中心联合县合管办组织答疑会，四家供应商在会上一一指出其针对本项目招标的疑问、模糊点，这既让供应商更加了解招标工作，也让招标人进一步了解了供应商的问题及对此次招标的态度。

■延伸思考

大病医保是政府购买公共服务的内容之一，为提高这一工作的执行效果，笔者认为应做好以下四方面工作。

第一，建立健全相关制度。建立以项目为导向的政府购买服务长效机制，将购买公共服务的资金列入政府预算，强化政府信息公开制度，保证政府购买服务行为过程公平、公正和透明。

第二，探索和拓宽企业服务内容。从现状来看，政府购买企业服务项目主要体现在服务民生类，包括扶贫救助、扶老助残、医疗卫生、法律援助、生态环境、促进就业、社区服务等公众服务项目。而对于流动人口管理、社会综合治理、应急救援、社区管理服务、公共安全等方面的公益服务项目，则明显滞后。因此，要深入挖掘政府购买服务项目，充分调动社会组织积极性，以实现提高政府服务效能。

第三，完善政府购买服务机制，保障契约透明度。逐步建立政府购买服务的项目立项、经费预算、信息发布、招标方式、项目管理、绩效评估等长效配套机制，将购买、委托、评估、认证、问责等环节纳入法定程序，为企业参与提供制度化的渠道。建立以项目为导向的契约化管理模式，以契约明确双方的权利和义务。委托第三方专业机构，对企业在政企合作前资质审核，合作中跟踪调查，合作完成后社会绩效评估。同时创新社会监督机制，建立与信息披露制度、财税扶持政策等相适应的社会监督体系，将群众监督、舆论监督与社会参与、法律手段等有机结合起来，对政府行政行为实施有效监督。

第四，增强企业社会组织和中介机构的能力。实行政府购买服务，必然涉及谁来提供服务的问题。而社会组织、中介机构只有不断提升能力和影响力，才能担起重任。

因此，企业、社会组织、中介机构要找准角色定位，确保非营利性和社会公信力；要不断完善自身能力建设和内部治理机制，提升服务能力、治理能力、创新能力和社会协调能力；要提升核心竞争力，重视人才培养，鼓励参与和提供岗位技能培训，如组织管理、会员管理、政策法规、项目管理、筹资策略、管理人员能力与知识等培训，加快工作人员专业化、职业化进程。

(摘编自《政府购买服务案例精选》)