医保总额预付制有待完善

总额预付是为了控制医保费用增长过快实施的一种制度。我国医保付费方式曾长期实行项目付费制，医院花多少医保给报多少。在这种付费机制下，医院滥检查、滥用药、过度治疗等行为较为突出，医疗费用过快增长。正是在这

总额预付是为了控制医保费用增长过快实施的一种制度。我国医保付费方式曾长期实行项目付费制，医院花多少医保给报多少。在这种付费机制下，医院滥检查、滥用药、过度治疗等行为较为突出，医疗费用过快增长。

正是在这种背景之下，我国开始推行医保基金总额预付制。一般来说，总额预付通常以上一个医保年度基金收入为基数，考虑一定增长率，“以收定支”确定本医保年度基金支付总盘子，然后再将这个总盘子按照一定比例在所有定点医院间进行分配。

“总额预付控制了医疗费用增长，医保基金风险降低了，但是把矛盾推给了医院。”吉林大学第一医院院长华树成说。

“总额预付应该是一个好制度，但是好制度用在不合适的场所未必取得好效果。”北京大学光华管理学院教授刘国恩说。总额预付的前提应该是医院所收治病人和病种相对稳定，但事实上由于人口的流动性和政策的多变性，一些大型三甲医院很难保持这种稳定性。因此会导致总额预付可能是粗线条的，不够精细。

医保总额预付在某种程度上倒逼医院加强管理，控制医疗成本，现在很多医院并不适应，还需要时间磨合。

首先，医保对不同医院患者定额应有不同。一个心脏科病人，在长春市外五县看，人均8000元就可以下来；到三甲医院来的都是重患，上一个支架就1万多，加上检查费、手术费就要两万多元。治疗一个赔一万多元。其次，对医院超支部分，医保经办机构可以加强审查，真正由于过度医疗引起的超支，可以按比例扣回，而属于正当医疗的部分应该正常支付。医保和医院之间应建立一种谈判机制，通过谈判磋商使医保定额更合理。

“中国医保制度缺少精算，缺乏对于风险和可持续性的精确评估，总额预付更是如此。”东北师范大学社保专家韩俊江说。按病种分组付费被认为是一种比较科学的付费方式，但是因为需要大量前期准备和复杂的测算，目前还难以推行。韩俊江认为，可以考虑总额预付、按病种付费、按人头付费等混合付费方式相互补充。

摘自《经济参考报》11月30日